Oral bölgede travma sık görülür ve insanların tedavi aradığı tüm yaralanmaların %5’ini içerir. Tüm yüz yaralanmaları arasında, en sık görülen travma kron kırıkları ve lüksasyonların meydana geldiği diş yaralanmalarıdır. İyi bir prognoz için yaralanma sonrası uygun bir tedavi planı önemlidir.[1]

Travmanın şiddetine göre; dişlerde mine çatlağı, komplike olmayan kron kırıkları, komplike kron kırıkları, kron-kök fraktürleri, kök kırıkları, konküzyon, sublüksasyon, lateral lüksasyon, intrüzyon, ekstrüzyon, avülsiyon görülür.

Mine çatlağı: Dişte madde kaybı olmaz. Genelde üst keserlere gelen darbe ile oluşur. Tedavi gerektirmez ancak diş vitalitesi kontrol edilmelidir. Koruma amaçlı topikal flor uygulanabilir. Prognoz mükemmeldir.[2]

Komplike olmayan kron kırığı: Vitalometrik ve radyografik muayene yapılarak pulpanın travmadan etkilenmediğinden emin olunmalıdır. Kırık sadece mine düzeyindeyse keskin kenarlar frezler ile möllenir. Kırık dentini de içine alıyorsa direkt kompozit restorasyon yapılır.[3] Kırık parça hasta tarafından getirildiyse adezivlerle diş yüzeyine yapıştırılabilir.

Komplike kron kırığı: Kırık pulpayı da içerir. Tedavide amaç öncelikle dişin vitalitesini koruyabilmektir. Bu nedenle öncelikle kuafaj (pulpa kapaklanması) denenerek vitalite devamlılığı sağlanmalıdır. Ancak tekrarlanan vitalite kontrolleri sonucunda negatif yanıt alınıyorsa kanal tedavisine başlanmalıdır. Travma kök ucu kapanmamış genç daimi dişlerde meydana gelirse apeksifikasyon tedavisi uygulanır.

Kron kök kırığı: Kırık mine, dentin ve kök yapısını içerir. Pulpa açıkta olabilir veya olmayabilir. Bulgular dişin gevşek ama yine de bağlı olduğunu gösterir. Sementteki kırık hattının pozisyonu alveol kemiğin üst kenarından alveol kemiğin iç kenarına kadar değişebilir ve genellikle periodonsiyum ve pulpada kanama vardır.[4]

Kökteki kırık çizgilerini tespit etmek için birden fazla radyografik açı gerekebilir. Tedavisinde dişin gevşek segmentleri bağlanarak stabilize etme girişimleri, geçici olarak avantajlı olabilir. [1]

Eğer kırık longitüdinal ve dişin uzun aksını takip ediyor veya koronal ve kökün 1/3’den fazlasını kapsıyorsa restore edilemez ve dişin çekilmesi önerilir. Restorasyonun yapılabilmesi için kırığın şiddetine göre kök ekstrüzyonu gerekmektedir. Ortodontik veya cerrahi ekstrüzyon yapılabilir. 

Kök kırığı: Koronal segment hareketli olabilir ve yer değiştirebilir. Diş perküsyona hassas olabilir. Yaralanmadan hemen sonra çekilen radyografide kırık görülemeyebilir. Genellikle 1-2 hafta sonra görünür hale gelir. Teşhis için birden fazla alınmış açılı radyograflar gerekebilir. Duyarlılık testi başlangıçta pulpal hasarını gösteren negatif sonuçlar verebilir; pulpa canlılık durumunun takip edilmesi önerilir.

Kök fraktür hattı ile dişeti cebi arsındaki ilişki yapılacak olan tedaviyi belirler. Kök kırığı apikal bölgede ise, koronal kısım yer değiştirmez ve immobildir. Bu yüzden dişlere herhangi bir tedavi uygulanmaz. [5]

Yer değiştirmiş ise, dişin koronal segmentini yeniden konumlandırmak gerekir. Pozisyonu radyografik olarak kontrol edilmelidir. 4 hafta boyunca esnek bir splint ile diş stabilize edilir. Kök kırığı dişin servikal bölgesine yakınsa, stabilizasyonun daha uzun bir süre (4 aya kadar) yapılması yararlıdır.[6]

Pulpal iyileşme takip edilmelidir. Eğer pulpada nekroz gerçekleşirse şu yöntemler uygulanabilir. Koronal parçaya endodontik tedavi yapılır ve apikal parça cerrahi yolla çıkarılır. Koronal parça çıkarılır ve apikal parçaya kuafaj yapılır. Daha sonra ortodontik ekstrüzyon ile kök yükseltilmeye çalışılır. Koronal parçaya endodontik tedavi yapılır ve apikal parçaya dokunulmaz. [7]

Konküzyon: Klinik bulgularda diş perküsyona hassastır. Diş mobilitesi normaldir ve sulküler kanaması yoktur. Radyografik bir anormallik yoktur. Tedaviye gerek yoktur.

Sublüksasyon: Diş mobilitesi artmıştır, ancak yer değiştirme yoktur. Dişetinde kanama görülebilir. Radyografik anormallikler genellikle bulunmaz. Tedaviye gerek yoktur. Pulpal prognoz takip edilmelidir. Hasta konforu için 2 hafta splint uygulanabilir.

Lateral lüksasyon: Diş genellikle palatal / lingual veya labial yönde yer değiştirmiştir. Periodontal ligament ayrılmış ve hasar görmüştür. Tedavisinde diş lokal anestezi altında orijinal konumuna geri getirilir. 4 hafta splint uygulanır. Pulpal durum izlenmelidir. Pulpa nekrotik hale gelirse kök rezorpsiyonunu engellemek için kanal tedavisi endikedir.[8]

İntrüzyon: Dişin kemik içine doğru olan yer değiştirmesidir. Süt dişlerinde bu yer değiştirme alttaki daimi diş germine doğru olabilir. Diş immobildir ve perküsyonda yüksek metalik (ankilotik) bir ses verebilir. Diş klinik olarak diğer dişlerden daha kısa görünür. Radyografta periodontal ligament boşluğu kökün tamamında veya bir kısmında olmayabilir. 

Tedavide süt dişi labial kemiğe doğru gömüldüyse spontan erüpsiyon beklenir, ancak alttaki daimi diş germine doğru yer değiştirmişse çekim uygulanır. Kök gelişimi tamamlanmamış dişlerde spontan erüpsiyon beklenir, 3 hafta içinde gerçekleşmezse ortodontik ekstrüzyon uygulanır. Kök gelişimi tamamlanmış dişlerde en kısa zamanda ortodontik veya cerrahi ekstrüzyon ile diş yeniden konumlandırılır. Pulpa genellikle nekrotiktir ve dişi ağızda tutmak için kalsiyum hidroksit ile birlikte kök kanal tedavisi önerilir.[9]

Ekstrüzyon: Dişin soketten dışarı doğru yer değiştirmesidir. Diş uzamış görünür ve aşırı derecede mobildir. Radyografta periodontal ligament aralığı apikalde artmıştır. Ekstrüze olmuş dişlerde tedavi geciktirilirse diş yeni pozisyonunda fikse olur bu bakımdan dişin repozisyonu süratle yapılmalıdır. Geçikmiş olgularda repozisyon işlemi ortodontik olarak da yapılabilir.[10] 2 hafta splint uygulanır. Splint çıkartılmadan önce kalsiyum hidroksit ile kanal tedavisine başlanmalıdır.

Avülsiyon: Diş tamamen soketten çıkmıştır. Avülse süt dişlerinin alttaki daimi dişlere zarar verilme ihtimaline karşı reimplante edilmesi önerilmez.

Prognoz için temel şart dişin soketi dışında kalan süresinin mümkün olduğunca kısa olması ve bu sürede doğru bir ortamda saklanmasıdır. Avülse diş, hekime getirilinceye kadar süt içinde veya tükürük içinde saklanmalıdır. Su içinde saklanması en az istenen durumdur. 

60 dakikadan fazla ağız dışında kuru kalan dişte çok az periodontal ligament hücresi canlılığını koruyabilir. Diş 30 dakika içinde yerine konursa başarı %90, 60 dakikada %50, 90 dakikada %25, 2 saat sonra yerine konması halinde ise başarı şansı %20’den az olmaktadır. Reimplantasyondan sonra hastaya antibiyotik reçete edilmeli ve tetanoz aşısı için konsülte edilmelidir.

Kök ucunun kapalı olduğu dişlerde;

Avülse diş uygun bir sıvı içinde saklanmış ya da 60 dakikadan az bir süre ile kuru kalmışsa; diş serum fizyolojik ya da klorheksidinle temizlenir. Reimplante edilir ve esnek bir splintle 2 hafta süreyle splintlenir. Kalsiyum hiroksit ile kök kanal tedavisi reimplantasyon sonrası 7-10 gün içinde ve siplint uzaklaştırılmadan yapılmalıdır.

Avülse dişin ağız dışında kuru olarak geçirdiği zaman 60 dakikadan fazlaysa; prognoz zayıftır. Soketteki pıhtı serum fizyolojikle temizlenir. Diş üzerindeki canlılığını yitirmiş periodontal doku artıkları uzaklaştırıldıktan sonra 20 dakika süreyle %2’lik sodyum florür solüsyonunda bekletilir. Kök kanal tedavisi reimplantasyondan önce veya sonra kalsiyum hiroksit ile yapılabilir. Diş nazikçe ve parmak basıncıyla reimplante edilir. Daha sonra 4 hafta süre ile esnek bir splint uygulanır.

Kök ucunun kapanmadığı dişlerde;

Avülse diş uygun bir sıvı içinde saklanmış ya da 60 dakikadan az süre ile kuru kalmışsa; reimplantasyon öncesi yapılan uygulamalar kök ucu kapalı dişlerle aynıdır. Reimplantasyon sonrası revaskülarizasyon denenir ancak başarılı olmazsa kök kanal tedavisi uygulanır.Esnek bir splintle 2 hafta süreyle splintlenmelidir.

Avülse dişin ağız dışında kuru olarak geçirdiği zaman 60 dakikadan fazlaysa; prognoz zayıftır. Reimplantasyon öncesi yapılan uygulamalar kök ucu kapalı dişler ile benzerdir. Kanal tedavisi yapılır ve 4 hafta süre ile splintlenir. [12]

KAYNAKÇA

[1] Flores, MT; Andersson, L. ;Guidelines for the management of traumaticdental injuriesI. Fractures and luxations of permanent teeth. Dental Traumatology, 2007, 23, 66-71

[2] Miomir Cvek, Jens O. Andreasen, Mette K. Borum ; Healing of 208 intraalveolar root fractures in patients aged 7–17 years. Dent Traumatol 2001, 17, 53–62.

[3] Kinoshita S, Kojima R,TaguchiY, NodaT. ; Tooth replantation after traumatic avulsion: a report of 10 cases. Dent Traumatol 2002, 18, 153-156.

[4] Ayhan E. , Ön Bölge Dental Travmalar ve Tedavilerinde kullanılan fiksasyon yöntemlerinin klinik araştırması, Doktora tezi 1999

[5] Bellekçi D. Travmaya uğrayan dişlerin tedavileri, Bitirme Tezi, Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, 2000

[6] Andreasen JO, Andreasen FM, Mejare I, Cvek M. Healing of 400 intra-alveolar root fractures. 1. Effect of pre-injury and injury factors such as sex, age, stage of root development, fracture type, location of fracture and severity of dislocation. Dent Traumatol 2004;20:192–202.

[7] Hürmüzlü F. , Travma sonucu kırılan üst santral dişlerde orijinal diş parçasının yeni adeziv sistem ile yapıştırılması, Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Dergisi; , 2002, 5, 89-91.

[8] Pişkin, Beyser ;Duransoy, Gözde ; Travmatik Dental Yaralanmayı Takiben Oluşan Kök Rezorpsiyonu. E.Ü. Diş Hek. Fak. Derg. 2005, 26, 161-164

[9] Petersson EE, Andersson L, Sorensen S. Traumatic oral vs non-oral injuries. Swed Dent J 1997;21:55–68.

[10] Flores, MT; Andersson, L. ; Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth teeth. Dental Traumatology, 2007, 23, 130-136.

[11] https://dentaltraumaguide.org

[12] Aksay B. , Turgut M , Altay N. , Avülsiyon Yaralanmaları, Hacettepe DişHekimliği Fakültesi Dergisi, 2009, 33, 3, 69-77.